電子病歷（Electronic Medical Record ，EMR）是醫(yī)學(xué)專用軟件，醫(yī)院通過(guò)電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，它包括: 首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等，其中既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本，還有圖形、圖像信息。它涉及病人信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)量控制、統(tǒng)計(jì)和利用; 在醫(yī)療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足醫(yī)療、法律和管理的需求。針對(duì)電子病歷的諸多規(guī)范和要求終究需要通過(guò)應(yīng)用軟件才能得以落地，電子病歷軟件應(yīng)當(dāng)整合在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，并實(shí)現(xiàn)以下六大功能。

病歷信息采集功能

　　電子病歷軟件能通過(guò)手工或設(shè)備采集門（急）診病歷信息、住院病歷信息和其他電子醫(yī)療記錄信息。采集的信息應(yīng)及時(shí)、完整，能滿足臨床工作需要，符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》中“使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，要求表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確”的要求。為實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，電子病歷采集工具在采集文書病歷時(shí)不但要做到簡(jiǎn)便易用，還應(yīng)具備靈活調(diào)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、主動(dòng)提取敏感指標(biāo)、對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行邏輯審查和編輯二維矢量圖的功能。

　　靈活調(diào)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)是指病歷采集工具能根據(jù)當(dāng)前的項(xiàng)目名稱或內(nèi)容及時(shí)提供出對(duì)應(yīng)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)用詞，使采集的病歷信息規(guī)范化、結(jié)構(gòu)化。

　　主動(dòng)提取敏感指標(biāo)是指采集工具能從采集的信息中搜索到對(duì)診斷疾病、治療疾病有密切關(guān)系的一些重要描述或敏感的指標(biāo)，能按設(shè)定的規(guī)則引導(dǎo)用戶提供這些描述或指標(biāo)。如闌尾炎病人的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”“結(jié)腸充氣試驗(yàn)結(jié)果”，產(chǎn)科病人的“羊水過(guò)少”、“頭盆不稱”，手術(shù)后病人的“切口感染情況”、“引流是否通暢”等，這些描述和指標(biāo)可能暫未收入到“電子病歷基本數(shù)據(jù)集”或“臨床文檔基礎(chǔ)模板”中，但對(duì)于某一疾病而言，這些指標(biāo)非常重要，只有獲取了這些描述或指標(biāo)后，才能進(jìn)行臨床路徑管理，才能實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程的管理。因此病歷采集工具不能機(jī)械地搬用一些通則而忽視了這些非常重要的個(gè)性要求，以免出現(xiàn)“信息很多、基本無(wú)用”，“提供的不重要、重要的提供不出”的現(xiàn)象。就目前而言，至少應(yīng)將衛(wèi)生部已公布的臨床路徑管理疾病的敏感指標(biāo)收集到軟件中，以供病歷采集工具調(diào)用。

　　對(duì)病歷進(jìn)行邏輯審查是指病歷采集工具能調(diào)用設(shè)定的病歷審核規(guī)則，對(duì)采集的信息進(jìn)行完整性審查和邏輯性審查。主要審查病歷資料內(nèi)容是否完整，該歸檔的文檔是否已按時(shí)采集歸檔; 審查病歷中的重要描述和重點(diǎn)指標(biāo)是否存在邏輯錯(cuò)誤，如男性病人病歷中有無(wú)女性生理指標(biāo)的描述、沒(méi)有做手術(shù)的病人病歷中有無(wú)手術(shù)記錄等。

　　編輯二維矢量圖是指編輯醫(yī)學(xué)圖形，醫(yī)療文書中有時(shí)需要插入一些示意圖，特別是外科、五官科、產(chǎn)科的病程記錄和手術(shù)記錄中更為多見(jiàn)，這些示意圖是“圖形”而不是“圖片”，要求病歷采集工具能調(diào)用醫(yī)學(xué)圖形庫(kù)、對(duì)圖形形狀進(jìn)行編輯后保存在文書病歷相應(yīng)的位置處。

醫(yī)療工作流程的管理功能

　　病歷信息采集后，受醫(yī)療工作流程的約束還須進(jìn)行后續(xù)操作，如實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫病程記錄后，需要經(jīng)主治醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行審查、簽名; 上級(jí)醫(yī)師的查房記錄也需要審查、簽名。會(huì)診申請(qǐng)、手術(shù)申請(qǐng)要在不同科室之間流轉(zhuǎn)、修改、會(huì)簽。處方開出后需要經(jīng)過(guò)審核、記費(fèi)、配方、發(fā)藥等環(huán)節(jié); 輔助檢查單開出后也要經(jīng)過(guò)審查、記費(fèi)、執(zhí)行、填報(bào)告單等環(huán)節(jié)。臨床路徑管理則完全是依時(shí)序構(gòu)成的醫(yī)療工作流程，如某天應(yīng)提交哪些醫(yī)療文檔、觀察哪些臨床指標(biāo)、下達(dá)哪些長(zhǎng)期醫(yī)囑、下達(dá)哪些臨時(shí)醫(yī)囑、進(jìn)行怎樣的健康宣教、發(fā)現(xiàn)哪些異常應(yīng)作怎樣的處理等等。這些業(yè)務(wù)活動(dòng)流程并非固定不變，經(jīng)常需要進(jìn)行增刪調(diào)整。這些業(yè)務(wù)活動(dòng)都具有啟動(dòng)、發(fā)送、催辦、簽收、退回，消息通知、結(jié)束等環(huán)節(jié)，既有串行流程、又有并行流程，其處理過(guò)程中都可能發(fā)生自動(dòng)處理、手動(dòng)處理、越級(jí)處理、跳轉(zhuǎn)和終止等情況。

　　為滿足這些臨床工作需要，電子病歷軟件應(yīng)使用工作流技術(shù)對(duì)醫(yī)療工作流程進(jìn)行控制和管理，可在軟件中嵌入工作流引擎。這樣，既可及時(shí)提示醫(yī)務(wù)人員還需要完成哪些工作，盡量避免發(fā)生疏忽遺漏; 又可方便管理人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管控制; 還能大大方便軟件的維護(hù)管理。融合了工作流技術(shù)的電子病歷軟件能促進(jìn)提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。