電子病歷（Electronic Medical Record ，EMR）是醫(yī)學專用軟件，醫(yī)院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，它包括: 首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫(yī)囑、手術記錄、護理記錄等等，其中既有結構化信息，也有非結構化的自由文本，還有圖形、圖像信息。它涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、質量控制、統計和利用; 在醫(yī)療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務，滿足醫(yī)療、法律和管理的需求。針對電子病歷的諸多規(guī)范和要求終究需要通過應用軟件才能得以落地，電子病歷軟件應當整合在醫(yī)院信息系統中，并實現以下六大功能。

病歷信息采集功能

電子病歷軟件能通過手工或設備采集門（急）診病歷信息、住院病歷信息和其他電子醫(yī)療記錄信息。采集的信息應及時、完整，能滿足臨床工作需要，符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》中“使用中文和醫(yī)學術語，要求表述準確，語句通順，標點正確”的要求。為實現這些目標，電子病歷采集工具在采集文書病歷時不但要做到簡便易用，還應具備靈活調用醫(yī)學術語、主動提取敏感指標、對病歷內容進行邏輯審查和編輯二維矢量圖的功能。

靈活調用醫(yī)學術語是指病歷采集工具能根據當前的項目名稱或內容及時提供出對應的醫(yī)學術語用詞，使采集的病歷信息規(guī)范化、結構化。

主動提取敏感指標是指采集工具能從采集的信息中搜索到對診斷疾病、治療疾病有密切關系的一些重要描述或敏感的指標，能按設定的規(guī)則引導用戶提供這些描述或指標。如闌尾炎病人的“轉移性右下腹痛”“結腸充氣試驗結果”，產科病人的“羊水過少”、“頭盆不稱”，手術后病人的“切口感染情況”、“引流是否通暢”等，這些描述和指標可能暫未收入到“電子病歷基本數據集”或“臨床文檔基礎模板”中，但對于某一疾病而言，這些指標非常重要，只有獲取了這些描述或指標后，才能進行臨床路徑管理，才能實現業(yè)務流程的管理。因此病歷采集工具不能機械地搬用一些通則而忽視了這些非常重要的個性要求，以免出現“信息很多、基本無用”，“提供的不重要、重要的提供不出”的現象。就目前而言，至少應將衛(wèi)生部已公布的臨床路徑管理疾病的敏感指標收集到軟件中，以供病歷采集工具調用。

對病歷進行邏輯審查是指病歷采集工具能調用設定的病歷審核規(guī)則，對采集的信息進行完整性審查和邏輯性審查。主要審查病歷資料內容是否完整，該歸檔的文檔是否已按時采集歸檔; 審查病歷中的重要描述和重點指標是否存在邏輯錯誤，如男性病人病歷中有無女性生理指標的描述、沒有做手術的病人病歷中有無手術記錄等。

編輯二維矢量圖是指編輯醫(yī)學圖形，醫(yī)療文書中有時需要插入一些示意圖，特別是外科、五官科、產科的病程記錄和手術記錄中更為多見，這些示意圖是“圖形”而不是“圖片”，要求病歷采集工具能調用醫(yī)學圖形庫、對圖形形狀進行編輯后保存在文書病歷相應的位置處。

醫(yī)療工作流程的管理功能

病歷信息采集后，受醫(yī)療工作流程的約束還須進行后續(xù)操作，如實習醫(yī)務人員書寫病程記錄后，需要經主治醫(yī)師對其進行審查、簽名; 上級醫(yī)師的查房記錄也需要審查、簽名。會診申請、手術申請要在不同科室之間流轉、修改、會簽。處方開出后需要經過審核、記費、配方、發(fā)藥等環(huán)節(jié); 輔助檢查單開出后也要經過審查、記費、執(zhí)行、填報告單等環(huán)節(jié)。臨床路徑管理則完全是依時序構成的醫(yī)療工作流程，如某天應提交哪些醫(yī)療文檔、觀察哪些臨床指標、下達哪些長期醫(yī)囑、下達哪些臨時醫(yī)囑、進行怎樣的健康宣教、發(fā)現哪些異常應作怎樣的處理等等。這些業(yè)務活動流程并非固定不變，經常需要進行增刪調整。這些業(yè)務活動都具有啟動、發(fā)送、催辦、簽收、退回，消息通知、結束等環(huán)節(jié)，既有串行流程、又有并行流程，其處理過程中都可能發(fā)生自動處理、手動處理、越級處理、跳轉和終止等情況。

為滿足這些臨床工作需要，電子病歷軟件應使用工作流技術對醫(yī)療工作流程進行控制和管理，可在軟件中嵌入工作流引擎。這樣，既可及時提示醫(yī)務人員還需要完成哪些工作，盡量避免發(fā)生疏忽遺漏; 又可方便管理人員對醫(yī)療服務情況進行實時監(jiān)管控制; 還能大大方便軟件的維護管理。融合了工作流技術的電子病歷軟件能促進提升醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全。

監(jiān)控監(jiān)管功能

病歷數字化后提供了大量真實、實時的信息，衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求“電子病歷系統應當為病歷質量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息以及數據統計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質量管理與控制指標的統計，利用系統優(yōu)勢建立醫(yī)療質量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平”。這些管理方面的需求是病歷數字化后能滿足的、也是電子病歷軟件應實現的功能。

面對大量的信息和各科室部門的要求，電子病歷軟件可借鑒使用“商務智能儀表盤”和“管理駕駛艙”技術來提供監(jiān)控監(jiān)管功能。根據需求調用有關規(guī)則對病歷進行審查審核，提取用戶最關注的主要指標將其直觀實時地展現，并提供圍繞這些指標的“鉆取”和逐層解析功能。如按業(yè)務需求建立運營情況、醫(yī)療費用情況、手術病人情況以及藥品使用情況的“商務智能儀表盤”或“管理駕駛艙”。也可考慮按業(yè)務科室需求建立醫(yī)務科、護理部、質控科的“商務智能儀表盤”或“管理駕駛艙”等。電子病歷軟件提供的這一功能可使豐富的病歷信息得到充分運用，在滿足醫(yī)院各管理部門需求的同時，又能促進電子病歷數據質量的不斷提升。

查閱與復制功能

提供在權限時限允許范圍內的查閱病歷信息的功能，各類信息可在同一界面展示，既能按時間順序展示病歷資料、又能按分類展示病歷資料、還可按設置的排列順序展示病歷資料。提供在權限時限允許范圍內復制病歷內容的功能，復制出的應是不可更改的病歷電子版。為此，可采用數字證書制作數據電文、用特殊方法加密PDF格式文件等方式來實現。

安全與加密功能

電子病歷軟件必須有管理數字證書、支持“數字簽名”的功能。采集或修改的病歷信息不但要有采集人的電子簽名，同時軟件還要能提供本次簽名可信身份和可信日期時間的證據，通過兩個“印鑒”來對文檔的內容和生成時間進行確認、共同負責。電子病歷軟件還應提供重要數據進行加密存儲的功能，將能定位到某個人的信息，如姓名、醫(yī)療證號、身份證號、工作單位和家庭住址等加密保存。電子病歷軟件應保存歷次操作痕跡和歷次修改痕跡。

設置與維護功能

提供六個方面的設置與維護功能。一是設置用戶，為系統使用人員（醫(yī)護、管理者、病人）設置惟一的身份標識，包括標識的編碼、識別手段、識別裝置的類型及ID，以及該標識的授權人及有效期限。二是設置操作權限，為用戶設置讀權限、寫權限、修改權限和復制權限。各權限均能細分為對象限制（如全部病人、部分病人、某個病人）、內容限制（如全部內容、部分內容）、時間限制（當前記錄、歷史記錄、修改前的記錄）等。所有權限時限的變更均要保留痕跡。三是設置病歷框架，設置門（急）診電子病歷、住院電子病歷和其他電子醫(yī)療記錄的框架，即病歷所包括的項目、格式和主要內容。四是維護病歷模版，包括?？撇v模版、常見病的病歷模版、臨床路徑管理疾病的病歷模版、特殊疾病的病歷模版、單病種管理疾病的病歷模版等。五是維護有關規(guī)則，如病歷邏輯審核規(guī)則、病歷質量評分規(guī)則、臨床路徑管理規(guī)則、手術分級管理規(guī)則、分級護理規(guī)則、處方審核規(guī)則、費用管理規(guī)則、合理用藥規(guī)則、醫(yī)學術語規(guī)則等。六是格式維護，各類病歷紙質版本的格式，各類報表、報出信息的格式。

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